Fiche Navette

Merci de remplir cette fiche de demande de prise en charge éducative d'un patient par le RCMC

Identité de l'adresseur *

LE PATIENT
Nom du patient *
Prénom du patient *
Date de naissance *
Homme      Femme Enfant : Garçon      Fille
Adresse
Téléphone fixe **
Téléphone portable **
Heures où le patient peut être contacté préférentiellement
Référent/Personne de confiance
Nom et prénom
Parenté
Téléphone fixe
Téléphone portable

LE MÉDECIN
Nom du médecin traitant *
Téléphone *
Adresse

LA MALADIE
Maladie chronique justifiant la demande *
Diabète Type 1 Diabète Type 2 Diabète Gestationnel
Surpoids/Obésité FRC/MCV IRC
Prescription médicale / Traitement
Besoin(s) éducatif(s) repéré(s)
Autre(s) demande(s)
Remarque pouvant aider à la prise en charge
 
* Informations obligatoires, ** Au moins un téléphone obligatoire